ZGŁOSZENIE SZKODY Z GRUPOWEJ UMOWY UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ FUNKCJONARIUSZY PUBLICZNYCH ZA SZKODY WYRZĄDZONE PRZY WYKONYWANIU WŁADZY PUBLICZNEJ
POLISA NR
UBEZPIECZAJĄCY
UBEZPIECZONY (IMIĘ I NAZWISKO)
PESEL
ADRES EMAIL
TELEFON
OKRES UBEZPIECZENIA
SUMA GWARANCYJNA
OPIS OKOLICZNOŚCI ZDARZENIA
WYSOKOŚĆ ROSZCZENIA ZGŁOSZONEGO PRZEZ POSZKODOWANEGO
WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEGO UPOSAŻENIA UBEZPIECZONEGO
